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Fraudes em planos de saúde consomem R$ 15 em cada R$ 100

22/01/2019

A cada R$ 100 pagos pelos planos de saúde a hospitais, clínicas, laboratórios e médicos, R$ 15 correspondem a algum tipo de fraude. É o que mostra um estudo inédito do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) e da empresa PwC Brasil.

Segundo o relatório, o total estimado com as fraudes em 2016 chegou a R$ 20 bilhões (R$ 22,6 bilhões em valores atualizados).

Naquele ano, as despesas das operadoras de planos de saúde com assistência aos beneficiários totalizaram R$ 137,1 bilhões.

A cifra de R$ 20 bilhões identificada pelo estudo inclui desde fraudes praticadas pelos próprios usuários dos planos, como o empréstimo de carteirinha e pedidos de reembolso indevidos, mas principalmente atos dentro dos hospitais e consultórios, com destaque para faturas superestimadas, pacientes fantasmas e procedimentos desnecessários.

Segundo a PwC Brasil, R$ 11 bilhões se referem a fraudes em contas hospitalares e R$ 9 bilhões a exames. O IESS calcula ainda que por causa das burlas, os custos dos procedimentos médicos para os pacientes acabam custando um terço mais do que deveriam.

José Figueira, sócio da PwC Brasil, explica que esse tipo de problema torna ainda mais cara a mensalidade dos planos de saúde.

"[As fraudes] oneram toda a cadeia, porque precisa de mais gente para fiscalizar, cria mais burocracia... no final do dia, tem uma conta a se pagar e pode cair para quem paga o plano de saúde, principalmente aqueles com coparticipação."

O Brasil tem atualmente cerca de 47,3 milhões de beneficiários de planos de saúde. Juntas, as empresas que operam esses planos receberam R$ 95,3 bilhões por contraprestação de serviços entre janeiro e junho de 2018 (últimos dados disponíveis). Os repasses aos prestadores de serviço foram de R$ 79,1 bilhões no período, conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Os reajustes dos planos individuais ou familiares, regulados pela ANS, acumularam alta de 55% nos últimos cinco anos.

Fonte: R7 / Fernando Mellis